Autorisation parentale

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AUTORISATION PARENTALE

Je soussigné(e) (nom et prénom du représentant légal) …………………………………

Demeurant à (adresse complète) ……………………………………………………………

Représentant légal de l’enfant mineur (nom et prénom de l’enfant)

……………………………………………………………………………………………………………………

Né (e) le (date et lieu de naissance)

………………………………………………………………………………………………….

Demeurant à (adresse complète) ………………….………………………………………..

Autorise mon enfant ……………………………………………………. à participer à la course MONSTERS RUN du 04 Novembre  2018, à Dunkerque.

Déclare avoir pris connaissance du règlement de la course MONSTERS RUN et l’accepte sans aucunes remarques.

DATE

NOM et SIGNATURE

    

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